Value Based Healthcare perspectief - Meten en verbeteren van zorgpaden

Value Based Healthcare of waardegedreven zorg

Value Based Healthcare is geformuleerd door Porter (2010) als een strategie om de gezondheidszorg te verbeteren en de waarde voor patiënten te maximaliseren. Waarde wordt gedefinieerd als de bereikte resultaten in verhouding tot de kosten om die resultaten te bereiken.

Momenteel is er nog te weinig transparantie en vergelijkbaarheid binnen de gezondheidszorg met betrekking tot de kosten en de kwaliteit van de geleverde zorg. Daarom was dit promotieonderzoek (bekijk hier het proefschrift) gericht op het ontwikkelen van methodologieën om deze aspecten te meten en tegelijkertijd een benchmark te creëren waarmee ziekenhuizen zichzelf met elkaar kunnen vergelijken.

Probleemstelling van dit PhD onderzoek:

Hoe meten we de kosten en resultaten van de gezondheidszorg en hoe gebruiken we die informatie om ze te verbeteren?

Onderzoeksvraag 1

Hoe kunnen we klinische en patiënt gerapporteerde outcomes meten en gebruiken om de resultaten te verbeteren?

Aan de hand van een case study met longkankerpatiënten in AZ Delta werd onderzocht hoe we zowel klinische als patiëntgerapporteerde uitkomsten kunnen meten en gebruiken om de zorg te verbeteren. Terwijl klinische uitkomsten worden gerapporteerd door het zorgteam, worden patiëntgerapporteerde uitkomsten (PROMs) gemeten door patiënten.

Hiervoor kregen de patiënten wekelijks een vragenlijst toegestuurd die een aantal symptomen beoordeelde (misselijkheid, pijn, vermoeidheid, enz.). Daarnaast werden een aantal vragen over psychosociale en financiële behoeften in de enquête opgenomen. (Misplon et al., 2022)

Lessen uit het onderzoek:

• Het is belangrijk dat een multidisciplinair zorgteam wordt samengesteld om te reageren op de klinische, psychologische, palliatieve, financiële en familiale zorgen van patiënten.
• De gerapporteerde data moeten adequaat worden opgevolgd.
• Leiderschap van management en artsen is een belangrijke factor in het implementatieproces.
• We raden aan om een digitaal hulpmiddel te gebruiken in plaats van PROMs op papier te rapporteren. Een dergelijke tool zou (1) het verzamelen van PROMs en klinische uitkomsten mogelijk moeten maken, (2) de visualisatie van deze data met dashboards mogelijk moeten maken en (3) feedback moeten geven aan klinische teams en patiënten.
• Bovendien kunnen de digitaal gerapporteerde data worden gebruikt voor verder onderzoek, kwaliteitsevaluatie van het zorgproces en verbetercycli.

In het promotieonderzoek zijn de klinische implicaties van het gebruik van vragenlijsten niet onderzocht. Deze aspecten zijn onderzocht op dezelfde populatie in AZ Delta door Demedts et al. (2021) . Zij concludeerden dat de implementatie van waardegedreven zorg gunstig is in de dagelijkse klinische zorg voor longkankerpatiënten.Patiënten in het zorgpad hadden significant minder bezoeken aan de spoedeisende hulp (3,5% vs. 4,8%, p 0,04) en een kortere ligduur in de dagkliniek (2,5 uur vs. 4,1 uur, p minder dan 0,05) dan gebruikelijke zorg. Bij patiënten met stadium IV longkanker was de algehele overleving significant hoger in het zorgpad (447 dagen (95% CI 379-663)) vergeleken met gebruikelijke zorg (286 dagen (95% CI 191-400)) (p = 0,025).

Benchmarking van uitkomsten is ook een belangrijk aspect bij de implementatie van VBHC. Om benchmarking mogelijk te maken, werden klinische en patiëntgerapporteerde resultaten verzameld voor longkankerpatiënten in AZ Delta, en ook in ZOL, een ander groot Belgisch ziekenhuis.

‍

‍

Onderzoeksvraag 2

Hoe kunnen we de kosten van de zorg meten?

Het meten van de kosten van zorg en deze transparant maken voor klinische teams is een ander belangrijk onderdeel van Value Based Healthcare. Daarom evalueerden we in de tweede onderzoeksvraag hoe we de kosten van zorg kunnen meten.  

Het doel van deze onderzoeksvraag was om een methode te selecteren die de toewijzing van kosten op patiënt- en pathologieniveau mogelijk maakt vanuit het perspectief van zorgverleners, met een focus op ziekenhuiskosten. Voorwaarde was dat de methode reproduceerbaar en automatiseerbaar zou zijn om benchmarking tussen ziekenhuizen mogelijk te maken. Daarom zou de methode maximaal gebruik moeten maken van de beschikbare informatie in de informatiesystemen van ziekenhuizen.

Conclusie

De toewijzing van alle kosten aan een DRG via top-down micro-costing werd geselecteerd als de meest geschikte methode om kosten aan een patiënt toe te wijzen.

De kostenberekeningsmethode bestond uit zes stappen:

Onderzoeksvraag 3

Benchmark van processen en kosten van zorg in Belgische ziekenhuizen

Het proefschrift beschreef de bevindingen van een eerste pilotstudie, waaraan zes Belgische ziekenhuizen deelnamen en die zich richtte op proces- en data van 2019. Deze steekproef van ziekenhuizen bestond uit twee grote ziekenhuizen (2019 omzet > €250 miljoen), twee middelgrote ziekenhuizen (2019 omzet tussen €100 en €250 miljoen) en twee kleine ziekenhuizen (2019 omzet minder dan €100 miljoen). data werden nog niet meegenomen in deze eerste pilot.

De derde onderzoeksvraag richtte zich op de cruciale rol die benchmarking speelt bij het implementeren van waardegedreven zorg. Het doel van deze onderzoeksvraag was om de haalbaarheid van het opzetten van een benchmark tussen ziekenhuizen te onderzoeken en om de uitdagingen en geleerde lessen te identificeren.

Het langetermijndoel van deze studie is om deze benchmark jaarlijks te herhalen en geleidelijk te verbeteren en uit te breiden. Deze studie omvatte een volledige kostentoerekening, wat betekent dat alle ziekenhuiskosten werden toegerekend aan een patiëntbezoek.

Er werd een reproduceerbare en automatiseerbare methode voor het berekenen van de kosten opgezet om in de toekomst benchmarking tussen meer ziekenhuizen mogelijk te maken. Om dit doel te bereiken, werd de beschikbare boekhoud- en activiteiteninformatie uit de ziekenhuisinformatiesystemen gebruikt voor het jaar 2019.

De algemene methodologie die in de benchmark werd gebruikt, was top-down microkostentoerekening. De kosten werden berekend op gedetailleerd patiënt- en bezoekniveau en vervolgens samengevoegd per patiëntdiagnose en ernst van de ziekte, met behulp van het classificatiesysteem Hospitalization Related Diagnosis (DRG) en Severity of Illness (SOI). Dit systeem groepeert patiënten op basis van hun klinische kenmerken en verwachte verbruik van middelen. In België wordt elke hospitalisatie en elk dagbezoek toegewezen aan een DRG en SOI op basis van de diagnoses, procedures en demografische factoren van de patiënt.

Deze benchmark werd buiten dit promotieonderzoek verder verbeterd en uitgebreid. De opbrengsten werden ook meegenomen in de benchmarkanalyse. Dit maakt het mogelijk om enerzijds meer ziekenhuizen met elkaar te vergelijken en anderzijds de marges die horen bij elke dienst, bezoek en pathologie te berekenen en te vergelijken.  

Onderzoeksvraag 4

Impact van optimalisaties op kosten en outcome van zorgpaden - Onco@home

De vierde onderzoeksvraag vergeleek de patiëntervaring, kosten en baten van oncologische thuisopname met standaard ziekenhuiszorg. De resultaten hiervan werden al uitgebreid gedocumenteerd in een eerder artikel: Onco@home: thuishospitalisatie, de weg vooruit!

Andere aspecten van waardegedreven zorg en toekomstig onderzoek

In dit promotieonderzoek is aan de hand van gedetailleerde case studies onderzocht hoe de elementen van Value Based Healthcare in de praktijk kunnen worden toegepast. Een aantal aspecten kwam niet aan bod en dit biedt mogelijkheden voor verder onderzoek.

Kosten van de volledige zorgcyclus  

In dit promotieonderzoek werd met zes ziekenhuizen een benchmark opgezet met kost- en procesindicatoren. De kosten werden per verblijf in kaart gebracht. Volgens de theorie van Value Based Healthcare is het belangrijk om de kosten van het volledige zorgtraject in kaart te brengen. Momenteel is dit moeilijk op basis van de beschikbare data in België, aangezien een pathologie (DRG en ernstgraad) geregistreerd wordt per verblijf en niet voor het volledige zorgpad. Het is ook moeilijk om data van de eerste en tweede lijn op patiëntniveau op te vragen en aan elkaar te koppelen. Dit is dus voer voor verder onderzoek.

Benchmarking van kosten en resultaten  

De benchmark die werd opgezet richtte zich op proces- en kostendata. Kwaliteitsindicatoren zijn nog niet opgenomen in de benchmark, maar het datamodel dat voor elk ziekenhuis werd gecreëerd, bevat gepseudonimiseerde data over kosten en processen van elk bezoek aan het ziekenhuis. Omdat alle patiëntbezoeken in de database zijn opgenomen, kan die data worden gekoppeld aan andere systemen en databases, zoals elektronische patiëntendossiers, klinische of patiëntgerapporteerde uitkomsten of kwaliteitsregisters. Dit maakt het bijvoorbeeld mogelijk om in de toekomst uitkomstindicatoren per ziekenhuis in het datamodel op te nemen. Deze indicatoren kunnen dan in de benchmark op geaggregeerd niveau worden gebruikt.

Financieringsmodel: Overgang naar gebundelde financiering voor zorgpaden

Een van de onderdelen die Porter en Lee (2013) beschrijven voor het implementeren van value-based care is de overgang naar gebundelde betalingen voor zorgpaden. Zij stellen dat de huidige betalingsmodellen in de gezondheidszorg, zoals globale kapitalisatie en prestatie financiering, verbeteringen in de kwaliteit van zorg niet belonen . Een enkele betaling voor alle behoeften van de patiënt beloont zorgverleners voor het besparen van kosten, maar niet specifiek voor het verbeteren van uitkomsten of waarde. In een prestatie betalingssysteem, waar zorgverleners betaald worden voor elke geleverde dienst, worden zorgverleners beloond voor het verhogen van het volume, maar niet voor het verhogen van de waarde.

Volgens Porter en Lee (2013) is een gebundelde betaling die de hele zorgcyclus voor acute medische aandoeningen of de hele zorg voor chronische aandoeningen over een bepaalde periode dekt de beste manier om waarde te leveren. Deze gebundelde betalingen moeten worden aangepast aan de ernst van de aandoening om ervoor te zorgen dat zorgverleners verantwoordelijk zijn voor te voorkomen complicaties en rapportage van uitkomsten moet verplicht zijn. Verder onderzoek naar de implementatie van dergelijke gebundelde financiering en de impact op kwaliteit en kosten is nodig.

Passende zorg

Binnen waardegedreven zorg is het ook belangrijk dat patiënten de juiste zorg krijgen die in overeenstemming is met normen, beste praktijken en de specifieke behoeften van een individuele patiënt. De OESO presenteerde echter alarmerende data in haar rapport ' Tackling Wasteful Spending on Health' . Daarin wordt geschat dat bij één op de tien patiënten vermijdbare fouten worden gemaakt tijdens de behandeling. Naar schatting wordt meer dan 10% van de ziekenhuiskosten besteed aan het corrigeren van deze fouten. (OESO, 2017) .  

Er worden al stappen ondernomen om inzicht te krijgen in de geschiktheid van zorg. In België is de website Voor een gezond België inzicht in variaties in het gebruik van antibiotica, medische beeldvorming, enz. Ook het OESO-rapport 'Health at a Glance' (OESO, 2023b) data over variaties tussen lidstaten. Daarnaast zijn er specifieke OESO-rapporten, zoals 'EU Country Cancer Profile: Belgium 2023' (OESO, 2023a) inzicht in over- en ondergebruik in vergelijking met andere OESO-landen. Het is belangrijk om van deze data te leren en verbeteringen door te voeren.

Patiëntenparticipatie

Een grote uitdaging bij het implementeren van waardegedreven zorg is de betrokkenheid van patiënten.

Dit kan op drie verschillende niveaus:

1. Het is belangrijk om patiënten te betrekken bij het maken van keuzes in hun eigen zorg, door middel van gedeelde besluitvorming of het bespreken van informatie uit PROMs met hun zorgverlener.
2. Patiëntenbetrokkenheid is cruciaal voor het verbeteren van de kwaliteit van het zorgproces, omdat zij het beste weten wat belangrijk is bij het leveren van waardegedreven zorg.
3. Patiënten kunnen betrokken worden bij het ontwikkelen van gezondheidsbeleid via hun vertegenwoordiging in patiëntenorganisaties.

Secundair gebruik van data

De aanwezigheid van een data dat het delen van data mogelijk maakt, is een belangrijke pijler voor het leveren van waardegedreven zorg. Dit element was al opgenomen in de strategische agenda van Porter en Lee (2013). Sindsdien zijn er verschillende belangrijke stappen gezet in Europa en in België.

Deze initiatieven bevinden zich echter nog in de beginfase en outcome data om te koppelen aan proces- en kostdata zijn in België niet openbaar beschikbaar. Het is een belangrijke beleidsaanbeveling om de maatregelen te nemen die de Belgische federale overheid heeft voorzien voor het secundaire gebruik van data in het kader van het Belgische Agentschap voor Gezondheidsgegevens (HDA).

Conclusie

VBHC wordt gepresenteerd als een fundamenteel nieuwe strategie met het ambitieuze doel om de gezondheidszorg te transformeren en zorg van hoge kwaliteit te leveren terwijl de kosten worden geoptimaliseerd.

In dit promotieonderzoek hebben we methodologieën ontwikkeld voor een aantal essentiële bouwstenen. De mogelijkheden voor verder onderzoek maken echter duidelijk dat het traject naar een volledige VBHC-implementatie nog lang niet ten einde is en dat er nog veel stappen gezet kunnen worden om waardegedreven zorg te realiseren.

Bibliografie

Demedts, I., Himpe, U., Bossuyt, J., Anthoons, G., Bode, H., Bouckaert, B., Carron, K., Dobbelaere, S., Mariën, H., Van Haecke, P., & Verbeke, W. (2021). Clinical implementation of value based healthcare: Impact on outcomes for lung cancer patients. Longkanker (Amsterdam, Nederland), 162, 90-95. https://doi.org/10.1016/j.lungcan.2021.10.010  

Misplon, S., Marneffe, W., Himpe, U., Hellings, J., & Demedts, I. (2022). Evaluation of the implementation of Value-Based Healthcare with a weekly digital follow-up of lung cancer patients in clinical practice. European Journal of Cancer Care, e13653-e13653. https://doi.org/10.1111/ecc.13653  

OESO. (2017). Tackling Wasteful Spending on Health .OESO Uitgeverij, Parijs. https://doi.org/10.1787/9789264266414-en

OESO. (2023a). EU Country Cancer Profile: Belgium 2023. Uitgeverij OESO, Parijs. https://doi.org/10.1787/9a976db3-en  

OESO. (2023b). Health at a Glance 2023. Uitgeverij OESO.

Porter, M., & Lee, T. (2013). The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review, 91.

Porter, M. E. (2010). What Is Value in Healthcare? The New England Journal of Medicine, 363 (26), 2477-2481. https://doi.org/10.1056/NEJMp1011024

‍