Perspectives du value-based healthcare - Mesurer et améliorer les parcours de soins

Soins de santé fondés sur la valeur ou soins axés sur la valeur

Les soins de santé fondés sur la valeur ont été formulés par Porter (2010) comme une stratégie visant à améliorer les soins de santé et à maximiser la valeur pour les patients. La valeur est définie comme les résultats obtenus par rapport aux coûts de réalisation de ces résultats.

À l'heure actuelle, le secteur des soins de santé manque encore de transparence et de comparabilité en ce qui concerne les coûts et la qualité des soins fournis. C'est pourquoi cette recherche doctorale (voir la thèse de doctorat ici) visait à développer des méthodologies pour mesurer ces aspects et, en même temps, à créer un point de référence avec lequel les hôpitaux peuvent se comparer les uns aux autres.

Problématique de cette recherche doctorale:

Comment mesurer les coûts et les résultats des soins de santé et comment utiliser ces informations pour les améliorer ?

Question de recherche 1

Comment mesurer et utiliser les résultats des soins de santé pour les améliorer ?

Une étude de cas portant sur des patients atteints d'un cancer du poumon dans le delta de l'Azerbaidjan a été utilisée pour examiner comment nous pouvons mesurer et utiliser les résultats cliniques et les résultats rapportés par les patients pour améliorer les soins. Alors que les résultats cliniques sont rapportés par l'équipe soignante, les résultats rapportés par les patients (PROM) sont mesurés par les patients.

À cette fin, les patients ont reçu un questionnaire hebdomadaire qui évaluait un certain nombre de symptômes (nausées, douleurs, fatigue, etc.). En outre, un certain nombre de questions concernant les besoins psychosociaux et financiers ont été incluses dans l'enquête. (Misplon et al., 2022)

Les leçons de la recherche :

• Il est important qu'une équipe de soins pluridisciplinaire soit constituée pour répondre aux préoccupations cliniques, psychologiques, palliatives, financières et familiales des patients.
• Les données communiquées doivent faire l'objet d'un suivi adéquat.
• Le leadership de la direction et des médecins est un facteur important dans le processus de mise en œuvre.
• Nous recommandons d'utiliser un outil numérique plutôt que de rapporter les PROMs sur papier. Un tel outil devrait (1) permettre la collecte des PROMs et des résultats cliniques, (2) permettre la visualisation de ces données à l'aide de tableaux de bord, et (3) fournir un retour d'information aux équipes cliniques et aux patients.
• En outre, les données rapportées numériquement peuvent être utilisées pour d'autres recherches, pour l'évaluation de la qualité du processus de soins et pour des cycles d'amélioration.

La recherche doctorale n'a pas étudié les implications cliniques de l'utilisation de questionnaires. Ces aspects ont été étudiés sur la même population dans AZ Delta par Demedts et al. (2021). Ils ont conclu que la mise en œuvre de soins axés sur la valeur est bénéfique dans les soins cliniques quotidiens des patients atteints de cancer du poumon.Les patients dans le parcours de soins ont eu significativement moins de visites aux urgences (3,5% vs. 4,8%, p 0,04) et une durée de séjour plus courte dans la clinique de jour (2,5 heures vs. 4,1 heures, p moins de 0,05) que les soins habituels. Chez les patients atteints d'un cancer du poumon de stade IV, la survie globale était significativement plus élevée dans le parcours de soins (447 jours (IC 95 % 379-663)) que dans le parcours de soins habituel (286 jours (IC 95 % 191-400)) (p = 0,025).

L'analyse comparative des résultats est également un aspect important de la mise en œuvre de la VBHC. Pour permettre l'évaluation comparative, les résultats cliniques et les résultats rapportés par les patients ont été recueillis pour les patients atteints de cancer du poumon à AZ Delta, ainsi qu'à ZOL, un autre grand hôpital belge.

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Question de recherche 2

Comment mesurer les coûts des soins de santé ?

Mesurer les coûts des soins et les rendre transparents pour les équipes cliniques est un autre élément important des soins fondés sur la valeur. C'est pourquoi la deuxième question de recherche visait à déterminer comment nous pouvons mesurer les coûts des soins.  

L'objectif de cette question de recherche était de sélectionner une méthode permettant la répartition des coûts au niveau du patient et de la pathologie du point de vue des prestataires de soins de santé, en mettant l'accent sur les coûts hospitaliers. La condition était que la méthode soit reproductible et automatisable pour permettre une analyse comparative entre les hôpitaux. Elle doit donc utiliser au maximum les informations disponibles dans les systèmes d'information des hôpitaux.

Conclusion

L'affectation de tous les coûts à un DRG par le biais d'un micro-costing descendant a été retenue comme la méthodologie la plus appropriée pour affecter les coûts à un patient.

La méthode de calcul des coûts comporte six étapes :

Question de recherche 3

Benchmark des processus et des coûts des soins dans les hôpitaux belges

La thèse de doctorat décrit les résultats d'une première étude pilote, à laquelle six hôpitaux belges ont participé et qui s'est concentrée sur les données relatives aux processus et aux coûts de 2019. Cet échantillon d'hôpitaux se composait de deux grands hôpitaux (chiffre d'affaires 2019 > 250 millions d'euros), de deux hôpitaux de taille moyenne (chiffre d'affaires 2019 entre 100 et 250 millions d'euros) et de deux petits hôpitaux (chiffre d'affaires 2019 inférieur à 100 millions d'euros). Les données sur les résultats n'ont pas encore été incluses dans ce premier projet pilote.

La troisième question de recherche portait sur le rôle crucial que joue l'étalonnage dans la mise en œuvre des soins fondés sur la valeur. L'objectif de cette question de recherche était d'étudier la faisabilité de la mise en place d'un benchmarking entre les hôpitaux et d'identifier les défis et les leçons tirées de l'expérience.

L'objectif à long terme de cette étude est de répéter ce benchmark chaque année et de l'améliorer et de l'étendre progressivement. Cette étude comprend une allocation des coûts complets, ce qui signifie que tous les coûts hospitaliers ont été alloués à la visite d'un patient.

Une méthode de calcul des coûts reproductible et automatisable a été mise en place pour permettre à l'avenir un benchmarking entre davantage d'hôpitaux. Pour ce faire, les informations comptables et d'activité disponibles dans les systèmes d'information des hôpitaux ont été utilisées pour l'année 2019.

La méthodologie globale utilisée dans le benchmark était un micro-costing descendant. Les coûts ont été calculés au niveau détaillé du patient et de la visite, puis agrégés en fonction du diagnostic du patient et de la gravité de la maladie, à l'aide du système de classification des diagnostics liés à l'hospitalisation (DRG) et de la gravité de la maladie (SOI). Ce système regroupe les patients en fonction de leurs caractéristiques cliniques et de la consommation de ressources attendue. En Belgique, chaque hospitalisation et visite de jour est affectée à un DRG et à un SOI sur la base des diagnostics, des procédures et des facteurs démographiques du patient.

Ce point de référence a été amélioré en dehors du cadre de cette recherche doctorale dans le cadre de l'initiative Value4Health et étendu à 11 hôpitaux avec des données de 2021 et 13 avec des données de 2022. Les revenus ont également été inclus dans l'analyse comparative. Cela permet d'une part de comparer plus d'hôpitaux entre eux et d'autre part de calculer et de comparer les marges associées à chaque service, visite et pathologie.  

Question de recherche 4

Impact des optimisations sur les coûts et les résultats des parcours de soins - Onco@home

La quatrième question de recherche comparait l'expérience du patient, le coût et les avantages de l'hospitalisation à domicile en oncologie avec les soins hospitaliers classiques. Les résultats de cette étude ont déjà été largement documentés dans un article précédent : Onco@home : l'hospitalisation à domicile, la voie à suivre !

Autres aspects des soins fondés sur la valeur et recherche future

Cette recherche doctorale a examiné comment les éléments des soins fondés sur la valeur peuvent être appliqués dans la pratique au moyen d'études de cas détaillées. Un certain nombre d'aspects n'ont pas été abordés et offrent des possibilités de recherche supplémentaire.

Coûts du cycle complet de soins  

Dans le cadre de cette recherche doctorale, un benchmark a été mis en place avec six hôpitaux, comprenant des indicateurs cliniques et de processus. Les coûts ont été cartographiés par séjour. Selon la théorie des soins basés sur la valeur, il est important de cartographier les coûts de l'ensemble du parcours de soins. À l'heure actuelle, il est difficile de le faire sur la base des données disponibles en Belgique, étant donné qu'une pathologie (DRG et gravité) est enregistrée par séjour et non pour l'ensemble du parcours de soins. Il est également difficile de demander des données aux soins primaires et secondaires au niveau du patient et de les relier entre elles. Il s'agit donc d'un domaine qui doit faire l'objet de recherches plus approfondies.

Analyse comparative des coûts et des résultats  

Le benchmark qui a été mis en place s'est concentré sur les données relatives aux processus et aux coûts. Les indicateurs de qualité ne sont pas encore inclus dans le benchmark, mais le modèle de données créé pour chaque hôpital contient des données pseudonymisées sur les coûts et les processus de chaque visite à l'hôpital. Comme toutes les visites de patients sont incluses dans la base de données, ce modèle de données peut être relié à d'autres systèmes et bases de données, tels que les dossiers électroniques des patients, les résultats cliniques ou rapportés par les patients ou les registres de qualité. Cela permet, par exemple, d'inclure à l'avenir des indicateurs de résultats dans le modèle de données par hôpital. Ces indicateurs peuvent ensuite être utilisés dans le benchmark à un niveau agrégé.

Modèle de financement : Transition vers un financement groupé des parcours de soins

L'un des éléments décrits par Porter et Lee (2013) pour la mise en œuvre des soins fondés sur la valeur est la transition vers des paiements groupés pour les parcours de soins. Ils affirment que les modèles de paiement actuels dans le domaine des soins de santé, tels que la capitalisation globale et le financement prestatie, ne récompensent pas les améliorations de la qualité des soins. Un paiement unique couvrant tous les besoins du patient récompense les prestataires pour les économies réalisées, mais pas spécifiquement pour l'amélioration des résultats ou de la valeur. Dans un système de paiement prestatie, où les prestataires sont payés pour chaque service fourni, les prestataires sont récompensés pour l'augmentation du volume, mais pas pour l'augmentation de la valeur.

Selon Porter et Lee (2013), un paiement groupé couvrant l'ensemble du cycle de soins pour les affections aiguës ou l'ensemble des soins pour les affections chroniques sur une période donnée est le meilleur moyen d'apporter de la valeur. Ces paiements groupés devraient être ajustés en fonction de la gravité de l'affection afin de garantir que les prestataires soient responsables des complications évitables et que la communication des résultats soit obligatoire. Là encore, il convient de poursuivre les recherches sur la mise en œuvre de ces financements groupés et sur leur impact sur la qualité et les coûts.

Soins appropriés

Dans le cadre des soins fondés sur la valeur, il est également important que les patients reçoivent des soins appropriés conformes aux normes, aux meilleures pratiques et aux besoins spécifiques de chaque patient. Cependant, l'OCDE a présenté des données alarmantes dans son rapport intitulé " Lutter contre le gaspillage des dépenses de santé". Elle estime qu'un patient sur dix est victime d'erreurs évitables au cours de son traitement. On estime que plus de 10 % des coûts hospitaliers sont consacrés à la correction de ces erreurs. (OCDE, 2017) .  

Des mesures sont déjà prises pour mieux comprendre l'adéquation des soins. En Belgique, le site web Pour une Belgique en bonne santé donne un aperçu des variations dans l'utilisation des antibiotiques, de l'imagerie médicale, etc. Le rapport de l'OCDE intitulé "Panorama de la santé" (OCDE, 2023b) fournit également des données sur les variations entre les États membres. En outre, des rapports spécifiques de l'OCDE, tels que "EU Country Cancer Profile : Belgique 2023" (OCDE, 2023a) , donnent un aperçu de la surutilisation et de la sous-utilisation par rapport à d'autres pays de l'OCDE. Il est important de tirer des enseignements de ces données et de mettre en place des améliorations.

Participation des patients

L'implication des patients constitue un défi majeur dans la mise en œuvre des soins fondés sur la valeur.

Cela peut se faire à trois niveaux différents :

1. Il est important d'impliquer les patients dans le choix de leurs propres soins, par le biais d'une prise de décision partagée ou en discutant des informations des PROM avec leur prestataire de soins de santé.
2. La participation des patients est essentielle pour améliorer la qualité du processus de soins, car ce sont eux qui savent le mieux ce qui est important pour fournir des soins axés sur la valeur.
3. Les patients peuvent participer à l'élaboration de la politique de santé en étant représentés dans des associations de patients.

Utilisation secondaire des données

La présence d'une plateforme de données permettant le partage des données est un pilier important de la fourniture de soins axés sur la valeur. Cet élément figurait déjà dans l'agenda stratégique de Porter et Lee (2013). Depuis lors, plusieurs étapes importantes ont été franchies en Europe et en Belgique.

Toutefois, ces initiatives n'en sont qu'à leurs débuts et les données sur les résultats à relier aux données sur les processus et les coûts ne sont pas accessibles au public en Belgique. Il s'agit d'une recommandation politique importante de prendre les mesures prévues par le gouvernement fédéral belge pour l'utilisation secondaire des données dans le cadre de l'Agence belge des données de santé (HDA).

Conclusion

La VBHC est présentée comme une stratégie fondamentalement nouvelle dont l'objectif ambitieux est de transformer les soins de santé et de fournir des soins de haute qualité tout en optimisant les coûts.

Dans le cadre de cette recherche doctorale, nous avons développé des méthodologies pour un certain nombre d'éléments essentiels. Cependant, les possibilités d'approfondissement de la recherche montrent clairement que le chemin vers une mise en œuvre complète des VBHC est loin d'être terminé et que de nombreuses étapes peuvent encore être franchies pour parvenir à des soins axés sur la valeur.

Bibliographie

Demedts, I., Himpe, U., Bossuyt, J., Anthoons, G., Bode, H., Bouckaert, B., Carron, K., Dobbelaere, S., Mariën, H., Van Haecke, P., & Verbeke, W. (2021). Mise en œuvre clinique des soins de santé basés sur la valeur : Impact on outcomes for lung cancer patients. Lung cancer (Amsterdam, Pays-Bas), 162, 90-95. https://doi.org/10.1016/j.lungcan.2021.10.010  

Misplon, S., Marneffe, W., Himpe, U., Hellings, J., & Demedts, I. (2022). Évaluation de la mise en œuvre des soins de santé basés sur la valeur avec un suivi numérique hebdomadaire des patients atteints de cancer du poumon dans la pratique clinique. European Journal of Cancer Care, e13653-e13653. https://doi.org/10.1111/ecc.13653  

OCDE. (2017). Lutter contre le gaspillage dans le domaine de la santé. Éditions OCDE, Paris. https://doi.org/10.1787/9789264266414-en

OCDE. (2023a). Profil pays de l'UE sur le cancer : Belgique 2023. Éditions OCDE, Paris. https://doi.org/10.1787/9a976db3-en  

OCDE. (2023b). Panorama de la santé 2023. Éditions OCDE.

Porter, M. et Lee, T. (2013). The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review, 91.

Porter, M. E. (2010). What Is Value in Healthcare ? The New England Journal of Medicine, 363 (26), 2477-2481. https://doi.org/10.1056/NEJMp1011024

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